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El desmanicomializador de Lanús
La empresa que, a lo largo de su vida, desarrolló el legendario psiquiatra
Mauricio Goldenberg "puede entenderse como el programa no concluido de una
desmanicomialización de la psiquiatría. Su enseñanza fundamental es que no hay
reforma que pueda focalizarse sólo en el manicomio: la estructura de la
asistencia en salud mental en su conjunto debe ser transformada".
Por Hugo Vezzetti
Con Mauricio Goldenberg -que murió el 12 de septiembre de 2006 en Washington,
donde residía- desaparece un símbolo mayor de la voluntad reformista en la
psiquiatría argentina. En 1984, convocado por el presidente Alfonsín, dejó unos
Lineamientos Generales para el Plan Nacional de Salud Mental que hoy pueden
leerse como la expresión de un proyecto interrumpido, si no fracasado, al menos
en la ciudad de Buenos Aires. Hace más de veinte años, el Plan de Goldenberg
proponía una transformación integral de la asistencia, incluyendo sobre todo la
reforma de los grandes asilos psiquiátricos. ¿Cuánto más hay que esperar para
que algo así se encare con eficacia y voluntad política?
La obra de Goldenberg debe seguirse en su acción institucional, ya que escribió
muy poco. Había comenzado en la psiquiatría tradicional, junto a Gonzalo Bosch,
que era a la vez director del Hospicio de las Mercedes y presidente de la Liga
Argentina de Higiene Mental. El movimiento de la higiene mental, que surgió en
los Estados Unidos fuera de la psiquiatría y llevaba como bandera la reforma de
los manicomios, nació en nuestro país dentro del manicomio mayor de Buenos
Aires. En esa mezcla ambigua, francamente incompatible, ya estaba presente el
peso de una tradición asilar arraigada, resistente a los cambios, que ha dejado
sus huellas en los herederos actuales de Bosch. Goldenberg, hay que recordarlo,
empezó allí. Sus primeros trabajos, publicados en la Revista Argentina de
Higiene Mental en 1945 y 1946, trataban sobre tópicos muy característicos de esa
psiquiatría que desplazaba sus funciones sobre la sociedad: la inmigración y el
alcoholismo (que fue el tema de su tesis). La higiene mental argentina oscilaba
entre la expresión segregativa de un control sobre el potencial hereditario de
la locura degenerativa (con Arturo Ameghino) y el programa de una atención
preventiva sobre ciertos ámbitos de la vida social: el hogar, la escuela, el
trabajo. Pero la centralidad del asilo (que, con la nueva denominación de
hospital psiquiátrico, mantenía las características de una institución cerrada)
persistía, más allá de las declaraciones y los buenos propósitos, en el sistema
público y gran parte del privado. Goldenberg, nacido de ese mismo dispositivo
que vendrá a reformar, tuvo la fuerza y la capacidad para llevar adelante las
nuevas ideas que no habían tenido un grupo de gestión con capacidad de llevarlas
a la práctica. Sobre todo porque el elenco dominante estaba demasiado implicado
en ese dispositivo. Bosch y las principales figuras de la psiquiatría argentina
no sólo permanecían apegados a los parámetros teóricos de la vieja medicina
mental, también estaban insertados en una trama de prácticas que combinaba la
pertenencia al hospicio público y a la cátedra universitaria con la propiedad de
un sanatorio psiquiátrico privado, en la capital o sus alrededores, organizado
en torno de la presencia fuerte del profesor-jefe (en esa situación estaban,
además de Bosch, E. Mouchet, Nerio Rojas, Ramón Melgar, etcétera).
El discurso de la higiene mental, entonces, no se trasladaba en general a la
práctica de los psiquiatras que lo enunciaban; su mayor innovación residía en
resaltar la necesidad de un tratamiento precoz de los trastornos, lo que suponía
un desplazamiento de las formas manifiestas y ruidosas de la locura a las formas
leves e insidiosas. Es sabido que por esa vía dejaba un espacio para el
psicoanálisis: Enrique Pichon Rivière, Arminda Aberastury, David Liberman, por
ejemplo, hicieron sus experiencias en el consultorio de la Liga Argentina de
Higiene Mental. Pero ese programa limitado, bien instalado en el aparato del
poder psiquiátrico, no trataba en verdad de reformar los viejos manicomios, sino
en todo caso de limitar sus funciones a los casos estrictamente necesarios.
Visto desde la perspectiva que proporciona su obra posterior, el primer mérito
de Goldenberg es haber sabido romper con ese obstáculo originario: los grandes
asilos no se reforman tratando de mejorarlos desde la misma lógica que los
produjo. Y su empresa puede ser vista como el programa no concluido de una
desmanicomialización de la psiquiatría, a partir del movimiento que, en la
segunda posguerra, funda el concepto y el programa de la salud mental. Una
enseñanza fundamental que ha dejado es que no hay reforma que pueda focalizarse
sólo en el manicomio. Es la estructura y la organización de la asistencia en
salud mental en su conjunto la que debe ser transformada para promover un cambio
del paradigma que tiene al encierro como fundamento y recurso último del
tratamiento, aun para los casos ambulatorios que se incorporan como una variante
dentro del sistema.
No es fácil reconstruir la formación de su voluntad reformista. A la luz de esos
primeros artículos, es claro que el psicoanálisis no cumplió un papel
determinante; tampoco es una presencia destacada en los trabajos que, a fines de
los cincuenta, anuncian su programa de reformas. En todo caso, la experiencia
adquirida en su estadía en París, con Ajuriaguerra, y sus contactos con la
renovación psiquiátrica de la posguerra en Europa y los Estados Unidos
cumplieron un papel decisivo en su vuelco hacia el enfoque social y comunitario.
Pero hay otro componente, que él destaca en su construcción autobiográfica: su
identidad de izquierda y su afinidad con el socialismo (Mauricio Goldenberg.
Maestro, Médico, Psiquiatra, Humanista, Secretaría de Cultura, Facultad de
Psicología, UBA, 1996).
Como es sabido, la empresa reformista comenzó en el servicio de psicopatología
del Hospital de Lanús (Goldenberg se hizo cargo del servicio hace cincuenta
años, en octubre de 1956) y continuó con lo que realizó posteriormente en el
mismo sentido en los hospitales de Buenos Aires. Como resultado, produjo la
transformación más significativa del dispositivo psiquiátrico desde los tiempos
de Domingo Cabred. En Lanús comenzó con un equipo mínimo y con el paso de los
años llegó a tener una sala de internación para 32 pacientes, 20 consultorios
externos y un hospital de día con 30 plazas; lo integraban profesionales con
diferente formación distribuidos en doce departamentos. Ejerció la dirección del
servicio hasta 1972; había comenzado con seis profesionales y cuando dejó el
servicio había 150 (Mauricio Goldenberg, "Relato de mi más querida experiencia
docente-asistencial", en Primeras Jornadas-Encuentro del Servicio de
Psicopatología del Policlínico de Lanus, Trabajos pre-publicados, 1992).
Las ideas que acompañaron la experiencia de Goldenberg están presentes en un
primer artículo de 1958 que es un verdadero programa de renovación psiquiátrica
basado en la superación de la vieja psiquiatría asilar por el modelo de la
asistencia abierta (M. Goldenberg, "Estado actual de la asistencia psiquiátrica
en el país", Acta Neuropsiquiátrica Argentina, 1958).
Aunque admite la existencia de hospitales psiquiátricos reformados en el sentido
de una "comunidad hospitalaria", el eje del programa es la descentralización que
apunta a la creación de servicios de psicopatología en hospitales generales y a
la novedosa forma del hospital de día, inspirado en la experiencia americana.
Apuntaba a que los consultorios externos y los servicios de psicopatología en
hospitales generales se convirtieran en el instrumento principal y el más
extendido de la asistencia psiquiátrica. Y, en la medida en que la visión
psicopatológica se desplazaba hacia los conflictos subjetivos y tomaba en cuenta
la dimensión social de la patología, quedaba destacado el papel terapéutico de
una nueva socialidad construida a partir de un hospital que funcionara como una
comunidad. La idea de una terapéutica "socializadora" se expresaba igualmente en
la importancia atribuida al ambiente psicoterapéutico, el trato de los
enfermeros, la intervención del asistente social y el papel de la laborterapia.
Ese fue el marco inicial de la incorporación de un psicoanálisis que exigía la
necesaria pluralidad de los enfoques y los procedimientos.
Hay que destacar que la voluntad reformista se acompañaba de una visión
favorable a la transformación modernizadora de la sociedad. Y en esa voluntad
coincidían tanto la expansión de la enseñanza de la "psicología social" de
Enrique Pichon-Rivière como el auge del proyecto de la "psicohigiene" impulsado
por José Bleger en la carrera de Psicología de la UBA. La salud mental nacía
fuera de los hospitales psiquiátricos y de las cátedras médicas, en las que por
décadas siguió reinando la vieja burocracia asilar. Por una parte, impulsaba una
renovación del cuerpo de los saberes, de los modos de diagnóstico e intervención
y de las formas institucionales y, sobre todo, coincidía con la irrupción de las
nuevas disciplinas: psicoanálisis y psicología social, sociología, antropología,
teoría de la comunicación. Por otra, producía un cambio global de los temas de
la locura de cara a las representaciones culturales; y, en ese sentido, se
insertaba en una sensibilidad y un dinamismo que provenía de la sociedad y del
campo cultural. En efecto ese programa venía explícitamente a proponerse como
una respuesta preventiva a los malestares que, en el plano de las costumbres,
acompañaban los cambios sociales globales, en ese período de transformación
modernizadora, los años sesenta. En fin, esos años quedaron definitivamente
atrás: perdura, para algunos, la nostalgia, y algunas ideas. Lo que no se ve es
dónde puede anidar una voluntad reformista a la altura de estos tiempos.
Fuente: Página/12
Mauricio Goldenberg (1916-2006) El pionero de
una nueva psiquiatría
Por Valentín Barenblit y Carlos E. Sluzki
Fallecido en Washington D.C. en septiembre de 2006, a sus 90 años, Mauricio
Goldenberg fue con toda probabilidad el psiquiatra más influyente de su
generación en América Latina. Pionero de un enfoque dinámico de la psiquiatría
comunitaria a la vez clínica y humanista, no opresiva, culturalmente informada y
socialmente sensible, Goldenberg fue adalid y símbolo de la reforma psiquiátrica
que aún continúa, tal como se refleja en la "Declaración de Caracas" de la
Organización Panamericana de la Salud, de 1990.
Formado en Buenos Aires en medicina y en psiquiatría, Goldenberg comenzó su
carrera como estudiante y luego como profesional en el hospital psiquiátrico
público de la Ciudad de Buenos Aires Hospicio de las Mercedes, donde introdujo
cambios radicales en el sector a su cargo: equipos interdisciplinarios que
incluían por primera vez psicólogos, tratamiento respetuoso, humano y
socializante de una población de pacientes cronificada y hasta entonces casi
olvidada.
Influido por las corrientes psicodinámicas que hicieron de Argentina uno de los
centros mundiales del psicoanálisis, así como por las ideas de la psiquiatría
comunitaria que estaba desarrollando en Inglaterra Maxwell Jones en los albores
de los años ’50, el liderazgo de Goldenberg se plasmó cuando se hizo cargo en
1956 de la dirección de lo que fue en sus comienzos un pequeño Departamento de
psiquiatría en un hospital general público en Lanús, un suburbio de clase
popular de Buenos Aires. Rodeado por un grupo de jóvenes profesionales de la
salud mental con pasión y espíritu innovador inspirado por su liderazgo, ese
Departamento evolucionó y creció rápidamente en tamaño y en prestigio. Sus
prácticas clínicas y comunitarias de avanzada se tradujeron en programas
totalmente pioneros no solamente para Argentina, sino para toda América Latina.
"El Lanús", como ese servicio fue dado en llamar, desarrolló sectores de
internación abiertos en el hospital general (en contraste con el único recurso
existente hasta entonces, los manicomios multitudinarios y alienantes);
consultorios externos para niños, adolescentes, adultos y pacientes mayores que
atendieron hasta 40.000 consultas anuales gratuitas; un servicio de
interconsultas psiquiátricas activo -entonces totalmente novedoso- para
pacientes hospitalizados en otros sectores del hospital; un sector de
investigaciones riguroso y productivo; un hospital de día para pacientes que
necesitaban intervenciones terapéuticas estructuradas en una estrategia de media
internación, y la creación de consultorios psiquiátricos en los barrios
marginales cercanos al hospital. Finalmente, Goldenberg y su equipo fundaron un
programa de especialización en psiquiatría para médicos que cambió el modelo
tradicional que caracterizaba hasta ese momento a las residencias psiquiátricas
en América Latina, que ofrecían hasta entonces, con muy pocas excepciones, una
formación en psiquiatría tradicional y localizada en los manicomios. En
conjunto, una práctica clínica que enarbolaba como bandera un modelo
bio-psico-social humanista interdisciplinario, que priorizaba a la persona del
paciente sobre la enfermedad, integrando clínica psiquiátrica,
psicofarmacología, enfoques psicodinámicos y sistémicos, terapias breves
individuales, grupales y familiares, en una orientación comunitaria adaptada a
las realidades socio-culturales latinoamericanas.
Memorias, recuerdos y transformaciones del
Lanús: Homenaje al maestro
Por Carlos E. Sluzki *
Raúl Levin comenta con acierto que la esencia de la "experiencia Lanús" es el
haberse centrado en la praxis - del paciente a la teoría al paciente en una
espiral interminable, más que de la teoría a la práctica. Esa descripción ayuda
a comprender tanto la "posición profesional Lanús"que quedo como impronta en
todos nosotros los que fuimos parte estable del Lanús de los años 60 como la
falta de una "Escuela Lanús." La "Escuela Lanús" seria una amalgama ad hoc de
psiquiatría dinámica, psicoanálisis de frontera, psiquiatría social-comunitaria,
terapia familiar y de grupo, y psicopedagogía. Su originalidad yacía en que esas
ideas, que comenzaban a aparecer en la literatura internacional (o bien que
inventábamos para después descubrir a veces que ya alguien las había inventado
en algún otro lugar del mundo), las traducíamos en acción, las poníamos a prueba
en un contexto de exploración responsable. A la manera de los slogan Parisinos
del ’68, en Lanus "estaba prohibido prohibir" y le dábamos poder a la
imaginación - posición suficientemente peligrosa, junto con nuestro compromiso
social en la practica clínica, como para hacer de ese Servicio uno de los
blancos de la junta militar en los años ’70.
Hablando de militares, uno de los sabios lemas antibelicos dice que si los que
tuvieran que ir al frente, a las trincheras, fueran los generales y no a los
soldados, no habría guerras. Con frecuencia la medicina académica sigue también
ese modelo - la actividad cotidiana, de frente de batalla, la hacen los menos
preparados, los estudiantes, los residentes o los médicos recién recibidos, en
tanto que los catedráticos, Napoleones en la retaguardia, hacen la ronda matinal
interrogando y dictaminando acerca de los tratamientos, frecuentemente delante
de los pacientes. En Lanús era al revés. Los generales - y Goldenberg, jefe de
jefes - estaban al frente, en la cotidianidad de la acción, en la trinchera,
predicando y enseñando con el ejemplo, comprometidos con el paciente y con la
comunidad en vivo y en directo - -tal era el compromiso social que acompañaba al
compromiso intelectual de seguir explorando.
Debe quedar claro que estoy hablando de hace 30 a 40 años, y quien sabe cuanto
de construcción idealizada hay en todo esto, cuanto de esa capacidad bendita de
olvidarme de lo que no me gusta (¡mejor que la alternativa de aferrarse a los
recuerdos negativos, y amargarse la historia… y el presente!) Por cierto que lo
mismo se puede decir de todos aquellos que hablan y escriben acerca del Lanús -
inclusive quienes lo hacen con el respeto, la lucidez y la elegancia conceptual
de Sergio Visakovski! - , con una mezcla de ejercicio etnometodológico
reconstructivo (¿se puede hacer eso?), de curiosidad casi escoptofilica, y de
esfuerzo para reducir la multideterminación compleja de vidas y eventos para
intentar explicar cómo es que las cosas fueron como fueron y son como son.
También puede que la causalidad este tergiversada, y que quienes nos acercábamos
al Lanus lo hicimos porque ya traíamos con nosotros una convicción del
compromiso social y la intuición epistemológica de desafiar las fronteras de la
praxis, todo lo cual se potencio porque hablábamos el mismo idioma y teníamos el
líder carismático y lucido que nos inspiró y nucleó. Pero el descubrimiento del
idioma en común y el comienzo de la especificación de su gramática fue un
proceso intenso y emocionante. Más lo pienso, mas esto último se carga de
sentido: Lanus era un caldero donde cocinábamos colectivamente los ingredientes
que cada uno traía a la cocina que coordinaba ese chef magistral.
Me remonto a los comienzos del Servicio de Psicopatología. ¿Cómo fue (qué fue)
Lanús para mi? Entré como estudiante-observador en 1956 o 57, e iba un par de
veces por semanas "a mirar por encima del hombro de los que saben" qué era esto
de hacer psi. Goldenberg, lleno de ideas y energía, con una lucidez clínica
extraordinaria y una actitud personal tierna, abierta y generosa, había sido
recién nombrado Jefe del Servicio de Psicopatologia y Neurología. Su territorio
consistía en un consultorio externo con varios cubiculos y un equipo con una
media docena de terapeutas de nota (aun cuando sin titulo habilitante, ya que
aun no había sido creada ninguna carrera de psicología en el país), un neurólogo
avezado, y un par de psiquiatras, entre los cuales creo ya para entonces, una
reciente graduada Lía Gladys Ricon, todos bajo la batuta y la voz sabia del
maestro. Yo aprendía por osmosis, haciendo poco mas que incorporar un estilo de
conectarse entre colegas y de interactuar con los pacientes con cariño, respeto,
y una informalidad que reducía la distancia de clase, de status y de rol, y
permitía un contacto que era de por si terapéutico.
Cuando me recibí, a comienzos de 1960, sabiendo más el "como si" que el "qué" de
la práctica y, muy conciente de mi ignorancia, me quede como aprendiz de
hechicero en el Servicio, en el que pasaba no menos de 20 horas por semana. El
grupo central temprano de la tribu que rodeaba a Goldenberg se fue integrando en
los próximos años: Valentín Barenblit, Octavio Fernández Moujan, Vicente Galli,
Guida Kagel, Hernán Kesselman, Aurora Perez, Dora Romano, Lía Gladys Ricon,
Gerardo Stein, y yo. Ad lateres de mucha presencia - a veces mas centrales, a
veces siguiendo su propia brújula - eran Dickie Grimson, Tuncho Lubchanski,
Rafael Paz, Nacho Maldonado…y mil personajes más. El ambiente, tal cual lo
recuerdo, era de aprendizaje constante - grupos de estudio, ateneos,
presentación y supervisión diaria de casos, trabajo en equipo. El medio tenia al
principio mas las características de una tribu que una organización formal - tal
vez lo que nos hacia sentir miembros de una tribu era esa mística de grupo
primario de avanzada que ya empezábamos a desarrollar. La permeabilidad entre
prácticas dentro de la institución, que hacia posible que cada uno de nosotros
viera y fuera visto en su trabajo, generaba un contexto de confianza y de
estimulación cruzada. La fluidez de los roles era tal que nos permitía tener
múltiples experiencias institucionales - un año como coordinador del sector
internacion, el otro como jefe de equipo en los consultorios externos, y así. De
hecho, lo que llamo tribu era un grupo primario bastante pegoteado con
relaciones en las que se combinaba una posición colaborativa total, lealtades
intensas y fluctuantes… y una observación celosa de la proximidad que uno o el
otro mantenían con Goldenberg, quien, a su vez, creo, mantenía una ecuanimidad
admirable. El confín de la tribu era extenso - su periferia supervisora incluya
a miembros destacados del mundo psicoanalítico, incluyendo, entre otros, a León
Grinberg, José Bleger, Fernando Ulloa, y Joel Zack - , con quien Goldenberg
mantenía una relación estrecha y cordial, reflexologos de nota tales como José
Itziksohn, sociólogos de avanzada - incluyendo a Eliseo Veron, Francis Korn,
Elena de la Aldea, y Analia Kornblit - , antropólogos, fenomenólogos, y gente de
múltiples otras disciplinas con quienes inventábamos modelos, investigaciones y
práctica. De hecho, la cantidad de trabajos que producía nuestro equipo para
congresos era notable - algunos de los cuales, creo aun, de calidad
satisfactoria. Buena parte del grupo central, y muchos otros, participábamos
como estudiantes en la Escuela de Psiquiatría Social que estaba organizando
Enrique Pichón Riviere (y en la que en su primera época eran docentes preclaros
Guillermo Ferschtut, Fernando Ulloa y Edgardo Rolla), buena parte del grupo
central estaba en análisis didáctico y en grupos de estudio con León Grinberg,
David Liberman, Fernando Ulloa, y quien sabe cuantos mas, nuestro trabajo en
terapia de grupo estaba supervisado por Joel Zack, y después por Gerardo Stein,
y así. Y he ahí otra característica admirable del liderazgo de Goldenberg: el
jefe estimulaba nuestras exploraciones, incursiones y liaison con múltiples
escuelas, ideologías y aun ocasionales maestros, todo ello transformado en
ingredientes que enriquecían nuestros diálogos interminables y nuestra
creatividad como grupo, todo ello insertado resonando con, y formando parte de,
una década extremadamente creativa del país.
A su vez, a principios de los '60 se creo la carrera de psicología en la
Universidad de Buenos Aires. Goldenberg mismo y muchos de nosotros formamos
parte de equipos que contribuyeron a su diseño y fuimos profesores y ayudantes
durante la primera época, hasta que los psicólogos pudieron hacerse cargo de su
barco. Las primeras promociones de psicólogos incluyeron profesionales con
sólida formación previa pero sin credenciales oficiales - -eran psicólogos
"silvestres", psicólogos formados en otros países o en grupos de estudio o
equipos de trabajo, psicodiagnostistas. Muchos de ellos se incorporaron a los
diferentes equipos del servicio y enriquecieron aun más el capital conceptual y
clínico. Debe reconocerse con todo que, a tono con esa época menos paritaria, la
mayoría de las funciones directivas del Lanus, institución interdisciplinaria en
su trabajo cotidiano, recaía en los psiquiatras.
En la década del 60 Lanús se transformo el lugar más importante de formación de
trabajadores de salud mental en la Argentina, y probablemente en América Latina.
Para los médicos, las opciones eran formarse en Lanus, o entrar a la residencia
oficial que ofrecía la Universidad de Buenos Aires - o algunas del interior - en
hospitales psiquiátricos (cuyos profesores, salvo honrosas excepciones, poseían
una formación clásica/ fenomenológica/ psicofármacológica, en contraste con la
psiquiatría dinámica y comunitaria que caracterizaba al Lanus).
Para dar una idea de la magnitud del Servicio - del que por un tiempo yo fui el
escriba y el estadígrafo - , en el año 1966, por ejemplo, el Servicio ofreció en
sus consultorios externos 45,000 contactos/paciente, de los que 4350 eran nuevos
pacientes. En el año 1969, últimos datos que tengo, el servicio tenia un staff
de 4 profesionales pagos (quienes recibían el equivalente de U$ 300 por mes) y
de 270, repito, 270 profesionales no pagos: psiquiatras, psicólogos, y
psicopedagogos, quienes participaban entre 10 y 20 horas semanales ad honorem en
actividades del servicio - en consultorios externos, hospitalización,
interconsulta, residencia psiquiatrica, hospital de día, o una de los
dispensarios comunitarios satélites, mañana y tarde, seis días por semana. Para
esa época, además, Goldenberg había sido nombrado Director de Salud Mental de la
Municipalidad de la ciudad de Buenos Aires y su proyecto se cristalizo en la
constitución de múltiples Centros de Salud Mental, muchos de los cuales fueron
dirigidos y poblados por ex-Lanusinos, y que se transformaron a su vez en
centros de asistencia y formación.
Para cuando me fui de la Argentina, a fines del ’71, Lanus se había
multiplicado. Ya era hora para mí de dejar el espacio a la generación siguiente.
Además, las reglas de juego de la violencia social en el país estaban cambiando
en una dirección que no me gustaba. Y yo tenía otras cosas para hacer. Con lo
que lo que siguió, incluyendo la ferocidad del gobierno militar mesiánico del
llamado proceso - que dejo detrás suyo innumerables muertos sin sepultura, una
ciudadanía aterrorizada, familias destruidas, instituciones hechas pedazos, un
contrato social deteriorado - , y los momentos de esperanza y los periodos de
desesperanza y corrupción que le siguieron, solo los he podido vivir por
identificación, con la comodidad y la culpa de la distancia - mitigada en parte
a través de mi militancia en organizaciones de derechos humanos. Lanús quedo en
mí como un periodo extraordinario de formación profesional y de experiencia
humana, como una segunda familia a la que estoy permanentemente ligado por
vínculos de sangre y deuda.
La deuda que tantos de tantos de nosotros tenemos con Mauricio Goldenberg y con
la experiencia Lanús constituye un capital emocional e intelectual, además de
una memoria colectiva que ya ha pasado por múltiples tamices revisionistas y tal
vez acabe ella también por declinar… mientras las semillas que ha sembrado ese
maestro se replica en múltiples transformaciones del quehacer en salud mental,
hasta perderse en el horizonte prospectivo.
*Profesor/Investigador del Colegio de Servicios de Salud y Recursos Humanos y
del Instituto para el Análisis y la Resolución de Conflictos, ambos en la
Universidad George Mason, en Fairfax y Arlington, Virginia; y Profesor Clínico
de Psiquiatría, Escuela de Medicina de la Universidad George Washington, en
Washington DC.
Medico del Servicio de Psicopatologia del Policlínico de Lanus desde 1960 hasta
1971, y director del Centro de Investigaciones Psiquiatritas - sector de
investigaciones de dicho servicio desde 1964 hasta 1971.
"Informe estadístico del Servicio de Psicopatologia y Neurología del Policlínico
de Lanús" Acta Psiquiat. Psicol. Amer. Lat., 1965, 11, 145-147, y 1966, 12,
88-90.
La historia de la desaparecida Federación
Argentina de Psiquiatras (FAP)
Por Enrique Carpintero y Alejandro Vainer
Este trabajo fue presentado en el XVI Congreso Argentino de Psiquiatría
organizado por APSA, Mar del Plata, Marzo de 2000. El mismo forma parte de una
investigación que los autores están realizando, hace más de dos años, sobre la
historia de la Salud Mental en la Argentina desde 1957 hasta 1983.
La FAP se creó el 8 de octubre de 1959 y finalizó su experiencia en diciembre de
1983. Debido a la brevedad de la exposición abarcaremos el primer período que
concluye en 1969. Durante esos años encontramos las contradicciones y tensiones,
entre los diferentes grupos de psiquiatras, para constituir una organización
gremial, profesional y científica que lleve adelante un proyecto en el campo de
la Salud Mental. El surgimiento de esta nueva problemática se produjo a partir
de los cambios que se habían realizado en nuestro país y en el mundo al
finalizar la segunda guerra mundial, momento en el cual el capitalismo necesitó
reformular un nuevo pacto social en el que debía asegurar el desarrollo
económico. Para ello, el Estado se encargaba de la seguridad social y económica
de los ciudadanos. Este denominado "Estado de Bienestar" planteó una respuesta a
la crisis del capital y al problema del empleo, con un Estado activo que
utilizaba los mecanismos de redistribución social en la producción de servicios
sociales para el conjunto de la población. Desde esta perspectiva, el proceso de
transformación del orden manicomial está determinado por esta dinámica política
y económica, donde los manicomios fueron reestructurados dando cuenta de nuevas
experiencias institucionales como las Comunidades Terapéuticas, los Hospitales
de Día y el trabajo preventivo con la comunidad, utilizando los instrumentos que
proporcionaba el psicoanálisis, la psicología institucional y la psiquiatría
social. Es aquí donde apareció el concepto de "campo de la Salud Mental", como
aglutinador de esta nueva corriente que pretendía superar el manicomio como
forma de asistencia. Recordemos que, en esos momentos, la mitad de las camas de
internación en el mundo eran psiquiátricas. Es así como se realizó el cambio del
sistema de Salud en EEUU, en Inglaterra, en Francia la llamada reforma del
Sector y la importante reforma en Italia realizada por Franco Basaglia. En la
Argentina esta política coincidió con la imposición del desarrollismo como
estrategia económica, política y social en el período tecnocrático del gobierno
de Arturo Frondizi y durante la dictadura de Onganía. Los mojones de estos
cambios comenzaron con la creación del Instituto Nacional de Salud Mental en
1957; las nuevas carreras de Psicología en Rosario en 1954 y, en 1957 en la
Universidad de Buenos Aires junto con Antropología, Sociología y Ciencias de la
Educación. Por último, el primer Servicio de Psicopatología en un Hospital
General, ganado por concurso por Mauricio Goldenberg en Lanús, Provincia de
Buenos Aires.
Todos estos hechos tenían como objetivo el descentramiento de la psiquiatría y
los manicomios como únicos actores en la enfermedad mental. De ahí la
configuración de un nuevo campo: la Salud Mental, que abarcaba distintos actores
e instituciones. La mayoría de los psiquiatras apoyaron parcialmente este
tránsito, porque en definitiva, les sacaba parte del poder de ser los únicos
"dueños" de la enfermedad mental.
En este contexto histórico, el 8 de octubre de 1959 en la ciudad de San Luis y
en el marco de la III Conferencia de Asistencia Psiquiátrica, organizada por la
comisión Argentina Asesora de Salud, se creó la Federación Argentina de
Psiquiatras (FAP). Uno de los temas de esta Conferencia fue el de "Títulos
habilitantes para el estudio y tratamiento de los enfermos psíquicos". El relato
oficial fue presentado por Carlos Sisto, Omar Ipar y Dichiara, el ala más
conservadora de la Psiquiatría, cuyo título era: "Encrucijada actual de la
psiquiatría". En el mismo, alertaban sobre los riesgos "frente a la invasión de
actores extraños a la medicina, dispuestos a desvirtuar toda su historia, su
técnica y sus penosas conquistas terapéuticas". El monopolio psiquiátrico de los
tratamientos estaba siendo cuestionado por la influencia que comenzaba a tener
el psicoanálisis y por las nacientes Carreras de Psicología del país. A pesar de
que en la discusión desarrollada en las Mesas Redondas, los profesionales que
intervinieron, aceptaron que el psicólogo podía participar en el diagnóstico y
el tratamiento de un paciente, las conclusiones de la Conferencia siguieron la
opinión del relato oficial. Esto fue que "deben ejercer la psicoterapia
únicamente los médicos". Y se logró, dicha conclusión, mediante una moción de
orden por la que no se discutió lo resuelto por las Mesas Redondas. Si hubiera
habido votación, la balanza se hubiera inclinado a favor de los psicólogos. El
debate terminó a las trompadas, literalmente, y con el retiro de la delegación
de alumnos de Psicología de la Universidad de Rosario.
De esta manera la Federación Argentina de Psiquiatras (FAP) surgió para insertar
a los psiquiatras dentro del nuevo campo de la Salud Mental. Pero, a la vez,
como una defensa corporativa de los propios psiquiatras frente a los nuevos
movimientos. Esta contradicción produjo tensiones en la FAP cuyas consecuencias,
como veremos a continuación, se manifestaron durante sus primeros diez años.
En 1960 se realizó la IV Conferencia de Asistencia Psiquiátrica en Buenos Aires,
donde se aprobaron los estatutos de la FAP y se organizó federativamente,
dividiendo el país en siete regiones: Noroeste, Nordeste, Centro, Litoral, Sur,
Cuyo y Capital Federal. Cada regional nombraba sus autoridades que, a su vez,
estaban representadas en las asambleas generales por delegados.
Desde su creación se propuso como un organismo científico, profesional y
gremial.
En sus fines se mezclaron tanto la defensa corporativa como la promoción de la
prevención, el mejoramiento global de la asistencia, la investigación y la
educación.
A través de sus estatutos, la FAP se alineaba en el mismo camino de las "cartas
de buenas intenciones" para la Salud Mental que la Argentina, de fines de los
50, había escrito. Solamente buenas intenciones, ya que la FAP quedó, hasta
fines de la década del '60, como una organización que no tuvo poder efectivo.
Las ideas acerca de la Salud Mental habían multiplicado organismos y
agrupaciones, muchas de ellas, de características burocráticas. No sólo se había
creado el INSM, también las Comisiones Asesoras, como la Comisión Nacional
Asesora de Salud Mental -interdisciplinaria y elegida políticamente por el
reglamento del INSM-; y la Comisión Argentina Asesora en Salud Mental (CAASM),
organismo privado fundado por los propios psiquiatras y, antecedente directo de
la FAP. Acerca de esa época, Cesar Cabral, psiquiatra reflexólogo y participante
activo en organizaciones de esa época, comentó: "Todo el año 1955 estuvimos
discutiendo qué se podía hacer con la psiquiatría, y durante 1956 teníamos una
idea más clara: convocar a una reunión de psiquiatras para discutir
específicamente el problema de la asistencia. Anteriormente los psiquiatras se
congregaban en jornadas o congresos para discutir temas 'psiquiátricos’.
Entonces pensamos en descentrar el problema y crear algo que se ocupara
específicamente del problema de la asistencia y provocar un cambio. Por mucho
tiempo mantuvimos una discusión teórica, si era justo segregar la asistencia
psiquiátrica del contexto general de la asistencia del país, o si era factible
hacer un plan de asistencia psiquiátrica independientemente de lo que pasara en
el plano general. Si lo psiquiátrico estaba tan mal, entonces había una
legalidad para hacer una separación para dar impulso a lo psiquiátrico; porque
si quedábamos sujetos a un Plan Nacional entonces íbamos a quedar relegados y no
se iba a poder obtener recursos efectivos de los poderes públicos".
Gervasio Paz, psiquiatra reflexólogo y presidente de la FAP durante la década
del 70 planteó que: "después de la Revolución Libertadora se creó la Comisión
Argentina Asesora de Salud Mental. En esta comisión entró todo el mundo.
Psiquiatras del interior y de la Capital. Pero en general con formación
académica, y con un espectro ideológico que iba de la derecha al centro y a la
izquierda. De ahí surgió una Comisión que organizó los primeros Congresos de
Psiquiatría, y en esa Comisión estuvieron Pichon Rivière, Bleger y Goldenberg,
entre otros. La FAP no será nada más que el desarrollo de esa Comisión, su
ampliación y su institucionalización con la tentativa de ser un gremio
profesional, no meramente un organismo que convocaba Congresos. Sería la primera
organización de los psiquiatras. Juntó gente de todas partes."
A los psiquiatras de esa época los podemos dividir en dos grupos. Un grupo al
que llamaremos manicomial, integrado por los defensores del sistema de
hospicios, como Carlos Sisto, Omar Ipar y otros directivos de los manicomios del
país. El otro grupo lo denominaremos reformista, y estaba integrado por quienes
se oponían a la situación de los manicomios y querían modificar sus estructuras.
Esta división hizo que los lugares de poder se convirtieran en cargos formales
ya que, no había homogeneidad en ningún proyecto debido a sus diferencias
teóricas, técnicas e ideológicas.
El grupo de psiquiatras reformistas estaba heterogéneamente compuesto: convivían
psicoanalistas como Enrique Pichón Rivière, Raúl Usandivaras, Horacio
Etchegoyen, Jorge García Badaracco; psiquiatras dinámicos como Mauricio
Goldenberg y Guillermo Vidal; y reflexólogos como Gregorio Bermann y Gervasio
Paz. Las contradicciones, entre ellos, no les permitían encontrar el camino más
adecuado para salir de la vieja psiquiatría. Las diferencias eran teóricas, en
cuanto al abordaje de la Salud Mental, pero sobre todo ideológicas y políticas
(abarcaban el arco que iba desde el radicalismo hasta el comunismo pasando por
el socialismo). Esto dificultaba acuerdos básicos entre ellos.
Por eso, a pesar de que los Estatutos de la FAP revelaban preocupaciones y
compromisos, estos quedaron como una declaración de principios, hasta fines de
la década del '60.
En este sentido, Gregorio Bermann escribió en 1965 que "Con una buena dirección,
la FAP puede llegar a ser, no sólo el organismo que unifique a los psiquiatras
del país, sino también un poderoso factor de progreso de la especialidad". La
FAP, con más de cinco años de existencia seguía siendo una de las tantas
esperanzas fallidas.
Es necesario pensar por qué, a principios de los '60, este heterogéneo grupo
reformista de la psiquiatría se encontraba con inconvenientes para las reformas
concretas en el campo de la Salud Mental.
En principio había factores externos al mismo grupo. El poder lo seguían
teniendo los psiquiatras manicomiales, eran directores de los manicomios, como
O. Ipar del Neuropsiquiátrico de Buenos Aires, o su sucesor Carlos Sisto. No se
habían implementado reformas significativas en el Sistema de Salud Mental, con
lo cual el manicomio siguió siendo el eje de la Psiquiatría y Ellos, sus dueños,
es decir, Directores, Jefes de Cátedra, partícipes de Comisiones Asesoras, etc.
De allí la importancia del Servicio de Goldenberg en Lanús ya que era la
demostración, en los hechos, de que otra Salud Mental era posible, aunque en la
periferia; cuando intentó llegar al centro, las posibilidades de transformación
mostraron sus límites.
El episodio clave fue el Concurso por la Titularidad de la Cátedra de
Psiquiatría. Allí Mauricio Goldenberg fue derrotado a raíz de una oscura
maniobra de los psiquiatras manicomiales. Los hechos se desarrollaron entre 1964
y 1966. No era sólo un Concurso, se disputaba cuál era la versión oficial de la
Psiquiatría. A Goldenberg y su grupo se los toleraba fuera de Buenos Aires, pero
no presidiendo la denominada, así con mayúscula "Cátedra en el Hospital", es
decir, el Neuropsiquiátrico de varones de Buenos Aires. En el sorteo, el jurado
había quedado compuesto por Raúl Usandivaras y Horacio Etchegoyen, que se
presumía serían favorables a Goldenberg. Se habían presentado, además de
Goldenberg, Ramón Melgar y Juan J. Betta.
Muchos años después Horacio Etchegoyen comentó este episodio:
"En el manicomio pensaban que yo iba a nombrar a Goldenberg, cosa que era
absolutamente cierta, porque la diferencia entre Goldenberg y los otros era
sideral. Si alguno de los otros lo hubiera superado, lo hubiera elegido.
Entonces me hicieron un problema para descalificarme como jurado. Yo era
profesor titular contratado en Mendoza, y estaba por terminar mi contrato.
Preferí presentarme a concurso antes de que me nombraran de nuevo como
contratado. Lo que hicieron fue atacar mi propio concurso en Mendoza. Sacaron a
la luz el trabajo que yo había presentado en la APA acerca de un tratamiento,
donde repetía algunas de las "malas" palabras del paciente, lo exponía como
material clínico. Empezó la guerra para no nombrarme profesor titular y poder
sacarme de jurado. Mendoza no era tan importante; lo importante era sacarme de
esa facultad para invalidarme como jurado en Buenos Aires. Así que me acusaron
de 'pornográfico’. Mucha gente que estaba contra el grupo reaccionario del
hospicio me defendió. Hubo quien me sugirió renunciar al jurado, y que no iba a
haber problemas con el concurso de mi cátedra en Mendoza. No lo hice. Son cosas
innegociables para mí. Después de esa situación la Oficina Panamericana de la
Salud, que había decidido que mi cátedra fuera modelo para toda Latinoamérica,
me otorgó una beca para ir a perfeccionarme a Londres en 1966, donde finalmente
me fui a vivir."
En esta lucha hubo contradicciones y rupturas en el grupo reformista, por
ejemplo, mayoritariamente, el Centro de Estudiantes de Medicina apoyó a R.
Melgar, que era radical. Goldenberg no tenía un apoyo político, aunque sí un
lugar importante y relaciones dentro del campo de la Salud Mental.
Finalmente, Ramón Melgar se convirtió en el titular de la "Cátedra" en 1967. Por
su parte, Mauricio Goldenberg tampoco hubiera llegado a ser titular, de haberse
resuelto a su favor dicho concurso, ya que seguramente habría sido de aquellos
que renunciaron en repudio a la intervención de la Universidad realizada por la
dictadura de Onganía y conocida como "La noche de los bastones largos".
Por otro lado, encontramos que también había factores internos en este grupo
reformista que le impedían realizar acciones concretas. Mencionaremos:
1- La defensa de la psiquiatría: Todos ellos se proponían el pasaje de la
psiquiatría a la Salud Mental, pero manteniendo la psiquiatría como disciplina
hegemónica. Esto significaba que tenían una defensa corporativa en la
apropiación exclusiva del campo de las psicoterapias. También ellos se oponían a
que los psicólogos realizaran psicoterapia, cuestión que consideraban patrimonio
exclusivo de los médicos psiquiatras. Como dice Sally Schneider, una de las
primeras psicólogas recibidas en la UBA y miembro del equipo de Mauricio
Goldenberg: "No era que abiertamente los psicólogos podíamos atender en el
Lanús, sino que Goldenberg me decía que en mi caso podía tomar pacientes, por
mis capacidades". Con lo cual, el campo de la Salud Mental que este grupo
alentaba quedaba confinado a los psiquiatras. De esta manera impedía que los
psicólogos y otros profesionales se sumaran a sus propuestas.
2- Las diferencias teórico - ideológicas: Las diferentes luchas entre ellos
hicieron que no conformaran un grupo de poder. En lo teórico, el psicoanálisis
era un punto de discusión insoslayable. El grupo de Psiquiatras Reflexólogos
-Thenon, Bermann, Paz, etc.-, aliados con los psiquiatras manicomiales atacaban
a los psicoanalistas. En ese punto es paradigmática la polémica de los
psiquiatras del PC con Bleger. Por otro lado, en cuanto a la ideología iban
desde la izquierda (en ese momento mayoritariamente del Partido Comunista), como
los reflexólogos, a socialistas independientes, como Goldenberg, a radicales
como Etchegoyen. Es de destacar que, en esta época, los acuerdos y diferencias
políticas estaban absolutamente relacionados con las perspectivas ideológicas y
científicas.
En este sentido, la FAP, a principios de la década del ’60, se convirtió en un
lugar vacante, una posibilidad. Se había convertido en una institución con
muchos jefes. No pudieron tener influencia sobre los psiquiatras más jóvenes, ni
en los psicoanalistas, los cuales se mantuvieron ajenos a ella.
Aunque ciertos cambios empezaban a producirse, se necesitaba aumentar el número
de asociados. Esta situación comenzó con la maniobra para impedir que Goldenberg
ganara el concurso de la "Cátedra".
En un texto, escrito mucho tiempo después, la psicoanalista Marie Langer recordó
que: "La Federación Argentina de psiquiatras era una organización profesional
bastante dormida y tradicional en sus métodos profesionales todavía a mitades de
los sesenta y su cercanía a los comunistas no le ayudaba mucho a despertar. La
historia de la nueva FAP comenzó hacia 1964, cuando Mauricio Goldenberg
pretendía, con todo derecho, la titularidad de la cátedra de psiquiatría.
Mauricio tenía con la APA una relación muy buena y, de hecho, ayudaba mucho a
sus discípulos psiquiatras para que entraran en la Asociación a formarse como
psicoanalistas. Por esos días vino a la Comisión Directiva de la APA uno de esos
discípulos a pedirnos que el mayor número de los miembros de APA ingresáramos en
la FAP porque desde ahí podríamos apoyar la candidatura de Mauricio. Entramos
masivamente en la FAP; Mauricio Goldenberg no logró la titularidad porque en ese
momento se produjo el golpe militar de Onganía que clausuró la Universidad. Pero
nosotros, pagando nuestra cuota mínima y sin colaborar en nada, seguimos
perteneciendo a FAP."
A fines de 1966 comenzaron las transformaciones institucionales, al ser elegida
una nueva Comisión Directiva presidida por Guillermo Vidal. Esta surge a partir
de una alianza de los psiquiatras reformistas del interior con los de Buenos
Aires.
En 1967 se inició la publicación de la Gaceta Psiquiátrica, el boletín oficial
de la FAP. Ya en ese primer número, se evaluaba críticamente lo hecho hasta
octubre de 1967 y cómo la FAP nunca había funcionado efectivamente. En un
fragmento del texto se plantea que: "Diversas causas impidieron su
desenvolvimiento. Entre éstas deben destacarse, por su especial trascendencia,
la precaria estructura federal que se le imprimió de entrada y la falta de una
categorización de sus miembros... No nos llamemos a engaño. La FAP está en
marcha, mas todavía es mucho lo que falta para que entre de lleno en el terreno
de los hechos tangibles. Por ahora no pasa de proyecto. Un proyecto halagüeño,
ciertamente, pero mero proyecto al fin."
La unidad buscada en la FAP también estaba en sus actividades científicas que se
intentaban abiertas y convocantes. En Octubre de 1968, la regional Capital
realizó un coloquio sobre Esquizofrenia, incluyendo a cuatro expositores de
diferentes perspectivas teóricas y clínicas: Mauricio Goldenberg (enfoque
psiquiátrico), Edmundo Fischer (enfoque biológico), Julio Ortiz de Zárate
(enfoque genético) y David Liberman (enfoque psicoanalítico).
Ese año también se cambiaron los Estatutos de funcionamiento. La siguiente
generación de psiquiatras reformistas (muchos de ellos ligados al psicoanálisis
y a la izquierda) comenzó a tener una participación efectiva en la dirección de
la FAP, lo cual permitió ir incorporando a la psiquiatría en el campo de la
Salud Mental.
Gervasio Paz, uno de sus protagonistas, recordó en una entrevista:
"Después de renunciar a la UBA me llegó una propuesta de entrar en una Comisión
de la FAP, que empezaba un período de renovación. Había sido un sello que había
quedado en algún escritorio de algún funcionario de la época. Por un acuerdo
entre Mauricio Goldenberg, Guillermo Vidal y otros psiquiatras se formó una
primera Comisión renovada. En esa Comisión estábamos Valentín Barenblit, Vicente
Galli, Dicky Grimson, Silvia Bermann, entre otros. Después de un tiempo
Guillermo Vidal renuncia, en buena medida, porque poco a poco la FAP comienza a
politizarse."
De esta forma, la mayor parte de los psiquiatras reformistas llegaban a ciertos
consensos para ubicar a la FAP como una organización que podía ayudar a la
transformación de la situación de los psiquiatras y de la Salud Mental. Pero la
misma no sólo era entendida como una lucha científica y gremial sino también
política. En este sentido, algunos psicoanalistas que expresaban su descontento
en la APA comenzaron a nuclearse en la FAP. La mayoría de ellos pertenecían a
los grupos Plataforma y Documento que, en 1971, realizarían la primera ruptura
en la APA. Es así como Emilio Rodrigué, José Bleger, Emiliano Galende y Marie
Langer trabajaron en la dirección de la FAP en los años siguientes.
Sí la política estaba en la FAP era porque expresaba un momento particular de
nuestro país. En mayo de 1969, se inició una huelga general cuya consecuencia
fue una eclosión social en la ciudad de Córdoba que desbordó las fuerzas
policiales y militares. Este hecho, que se conoce como "el Cordobazo", fue el
comienzo del fin de la dictadura de Onganía, y marcó un punto de inflexión en
las luchas sociales y políticas de la Argentina. La política comenzó a ser la
protagonista, y la Federación Argentina de Psiquiatras a movilizarse en el campo
de la Salud Mental. Ya no proponían, únicamente, una defensa corporativa de los
psiquiatras. El editorial de fines de 1969 era elocuente: "Debemos hacer una
unión indestructible de toda la familia psiquiátrica en defensa de nuestros
intereses, que no son otros que los intereses de la salud de nuestro pueblo.
Pero debemos terminar con los grupos, con los localismos..." Se iniciaba la
inclusión dentro del campo de la Salud Mental, a ésta dentro de la Salud y,
finalmente, a los psiquiatras con el conjunto de los trabajadores. Se volvía
impensable no tener en cuenta a los demás en la defensa de las cuestiones
propias. Esto llevaría a que, unos años después, se conformara la Coordinadora
de Trabajadores de Salud Mental (CTSM), en la cual participaba la FAP junto con
la Asociación de Psicólogos de Buenos Aires, la Asociación de Psicopedagogos, la
Asociación de Asistentes Sociales y los psicoanalistas que habían realizado la
primera ruptura con la APA.
Comenzaba la década del '70. Éste es otro momento histórico. La FAP realizó sus
actividades en todo el país. Se inició la experiencia de la Coordinadora de
Trabajadores de Salud Mental con el Centro de Docencia e Investigación (CDI),
proyecto, aún hoy novedoso, de formación interdisciplinaria. Pero la represión
ejercida por grupos de derecha, como la Triple A y luego la dictadura militar
diezmaron las organizaciones profesionales y gremiales. La FAP llegó hasta el
final de la dictadura.
Emiliano Galende recordó: "...En diciembre de 1983 cerramos las puertas de la
FAP en Capital (no sin cierto orgullo de haber transportado hasta allí su nombre
y sus banderas), conscientes de que se abría un nuevo tiempo histórico y de que
éste requería de nuevas ideas y nueva organización".
La FAP quedó en el pasado como una desaparecida. No sólo su historia, sus siete
"Congresos Argentinos de Psiquiatría" no quedaron en la memoria, ya que la
numeración de los actuales "Congresos Argentinos de Psiquiatría" partieron de
desconocer los anteriores. El comienzo de nuevos tiempos históricos y la
necesidad de nuevas organizaciones no implican negar el doloroso pasado.
Necesitamos de experiencias anteriores para nutrirnos y así construir un futuro
mejor.
Bibliografía:
Alberti, José María, Reformas y Contrarreformas, Políticas de Salud Mental en
Argentina, Fotocopia de la versión preliminar de su tesis de doctorado, Río de
Janeiro, Julio 1996.
Bermann, Gregorio, La Salud Mental y la asistencia psiquiátrica en la Argentina,
Paidós, Buenos Aires, 1965.
Borinsky, Marcela, "La disputa por la psicoterapia: la encrucijada de la
psicología entre la crisis de la psiquiatría y el psicoanálisis en los comienzos
de la década del 60", artículo inédito, Buenos Aires, octubre 1998.
Langer, Marie, Memoria, Historia y diálogo psicoanalítico, Folios Ediciones,
Buenos Aires, 1984.
Gaceta Psiquiátrica, órgano oficial de la Federación Argentina de Psiquiatras,
Nº1, Octubre 1967, Nº2 septiembre 1968, Nº3 Abril 1969 y Nº4 noviembre 1969,
Buenos Aires.
Entrevista a Cesar Cabral realizada por Pablo Troianovsky.
Entrevistas a Gervasio Paz, Sally Schneider y Horacio Etchegoyen, realizadas por
los autores.
Vezzetti, Hugo, "Psicoanálisis y cultura comunista", La Ciudad Futura, Revista
del Club de Cultura Socialista Nº27, febrero-marzo 1991, Buenos Aires.
Weissman, Patricia, Cuarenta y cinco años de psiquiatría argentina desde las
páginas de Acta, Universidad Nacional de Mar del Plata, Mar del Plata, 1999.
Formación del equipo de interconsulta psicoanalítica en el
hospital
La experiencia en el Hospital General de Agudos, "Dr.Ignacio Pirovano", Buenos
Aires; María Cristina Beiga, Juan J.Criscaut, Diego Dileo, Roberto Neuburger,
Mariela Skef, María Vicente, María Claudia Walsh.
El equipo de Interconsulta - algunas veces denominada "médico-psicológica" -en
un Hospital General, que habitualmente depende del Servicio de Psicopatología,
es el punto de articulación entre ambos (es decir, entre el Servicio y el resto
del Hospital). Numerosos testimonios de la experiencia en diferentes hospitales
públicos dan cuenta de ello. Tal vez cada uno de ellos puede precisar los rasgos
característicos y singulares del contexto en que se han llevado a cabo. En marzo
de 1994, en el Hospital General de Agudos "Dr.Ignacio Pirovano", de la Ciudad de
Buenos Aires, se puso en marcha la organización de un Equipo con dedicación
exclusiva a la tarea de Interconsulta. Previamente,la misma había sido
desempeñada por médicos que alternaban con otras funciones: urgencias
psiquiátricas,control psicofarmacológico de pacientes ambulatorios (en análisis
o psicoterapia conducidos por otros profesionales del Servicio de
Psicopatología),etc.Sin embargo,la diferencia más significativa con la tarea de
aquéllos no sólo era la restricción al campo de la Interconsulta.En efecto,la
actividad anterior carecía de la referencia psicoanalítica en su práctica,y con
ello se colocaba en una imposibilidad de entender dicho campo como acto
psicoanalítico y efecto de discurso. Recorriendo la bibliografía,se observa un
similar estado de cosas en los trabajos en que se concibe la Interconsulta desde
un ángulo puramente psiquiátrico,como los del conocido especialista canadiense
Zbgniew Lipowski (quien ha propuesto que la Interconsulta,o Psiquiatría de
Enlace,como suele conocerse en dicho medio la actividad que comentamos,sea
considerada una subespecialidad de la Psiquiatría ).En ellos encontramos todo el
peso de la exposición en la mostración - que no necesariamente es una
demostración - estadística (qué Salas de Internación son las que demandan la
Interconsulta y con qué frecuencia,qué tipo de "patología" que motiva la demanda
es la más frecuente,cuáles los psicofármacos más frecuentemente
utilizados,etc.).En ellos no hay lugar para el caso clínico singular,lo que
formaliza la anulación de la subjetividad y de sus condiciones de producción.
El establecimiento de Servicios de Psicopatología en los Hospitales Generales
genera el dispositivo de la Interconsulta,que pronto puede conocerse a través de
diferentes publicaciones.Tras la creación, por parte de Mauricio Goldenberg, del
Servicio de Psicopatología del Policlínico de Lanús,se dan a conocer los
trabajos sobre interconsulta de Valentín Barenblit y Juan J.Criscaut. Otro tanto
sucederá con los de Ferrari y Luchina,que reflejan la experiencia casi
simultánea desarrollada en el Hospital Ferroviario.El horizonte clínico de la
interconsulta es interpretado pues,desde el comienzo,con el método
psicoanalítico,y la experiencia se transmite según el desarrollo postfreudiano
del momento.En algún trabajo ulterior (el de Mauricio Chevnik),se intenta
describir su campo apelando al "espacio transicional" de Winnicott. Tras la
entrada del pensamiento de Lacan en Argentina, que introduce Masotta y que
publicaciones en número creciente documentan y prolongan,aparece el libro de
Jean Clavreul, "El orden médico", cuya edición francesa es de 1978,y su
traducción al español de 1983.Uno de los primeros testimonios que utiliza sus
conceptos,el de Silvia Chiarvetti y Eduardo Gandolfo,comenta la dificultad de
generar el lugar psi en la institución médica, poniendo en evidencia el
desencuentro entre el orden médico - al cual se le asigna el discurso del Amo
-,y el discurso analítico.El primero,tributario de la Ciencia,realiza-como
señalamos antes-la elisión del sujeto; por el contrario,el segundo tiene por
finalidad producirlo.Lacan propone una"escritura algebraica"en la que los
diferentes discursos se definen por la diferente posición de los mismos cuatro
elementos. Por supuesto que se trata de estructuras y no de individuos: un
médico puede ( de modo deliberado o no) virar desde una posición a la otra:
escuchar a su paciente sin referir inmediatamente lo que éste dice al signo que
utiliza en su práctica.En algún momento,sin embargo,la operatividad de la
situación le exigirá esta actitud,es decir,deberá volver al orden médico.
Durante su tarea este discurso,que apunta a una ilusoria totalidad puede sufrir
una fisura por la proximidad de lo real de la angustia.Es este momento en el que
precipita su demanda al interconsultor psi; J.J.Criscaut lo ha descripto como el
inicio de una"secuencia consultiva". Sin embargo,del mismo modo que la
transferencia es"un engaño útil,ya que llena el vacío de un punto muerto",como
señala Lacan,aún cuando la demanda sea eliminar el hueco en el orden médico,no
es el propósito del interconsultor llevar a cabo tal sutura.Sin embargo es
precisamente éste,quizás,el objetivo de la psicología,-tanto más,cuanto más
científica se propone-es decir,realizar una totalidad enciclopédica (acaso el
objetivo del programa multi- o interdisciplinario); mientras que el
psicoanálisis,por su parte,descubre una falta no eliminable,una incompletud
irreductible. Por otra parte,diferentes transferencias se entrecruzan para
plantearle al psicoanalista interconsultor el problema de su conducción: debe
escuchar al médico,al paciente que éste le indica-que,por lo tanto,no es el que
ha demandado la intervención- y reconocer,aún,el peso de la"transferencia
institucional",es decir,los significantes que han conducido al segundo a
demandar la asistencia del primero. No se trata precisamente,como vemos,de una
situación"armónica";ni siquiera de una armonía perdida que debe restablecerse.Es
más: algunos (como Rubén Marín) la han descripto como"no-relación",o
desencuentro básico u originario. Por eso la posición del analista puede poner
de manifiesto e iluminar,con gran frecuencia,las fisuras de la institución.Sin
embargo,no se excluye la posibilidad de un efecto en lo real: volver a poner en
movimiento un acto médico que se encontraba momentáneamente impedido u obturado.
A los dos diferentes discursos también corresponden dos diferentes concepciones
del cuerpo: objetivable y mensurable para la Ciencia,armazón significante para
el psicoanálisis.Es aquí donde puede naufragar -o progresar- la"psicosomática".
Otro punto de cruce discursivo ha sido el esfuerzo de Balint-el heredero de
Ferenczi-que intentó una de las primeras incursiones del psicoanálisis en el
territorio médico,con sus grupos en que lo psi (o bien,como hemos denominado,la
irrupción de la brecha subjetiva en el orden médico) es traído a la luz e
investigado a partir de los significantes que los médicos producen.
I. TRAYECTORIA
La puesta en marcha del Equipo se organizó según distintos ejes: 1) el
vencimiento de algunas de las resistencias operantes dentro del mismo Servicio:
desarticular el feudo psiquiátrico,atravesar las dificultades del psi de
ingresar en un terreno no familiar (unheimlich) - el del padecimiento físico,la
afección o desgarramiento del cuerpo,la proximidad real de la muerte -,etc. 2)
el inicio de la experiencia,tomando el relevo en la respuesta a los pedidos
formales y escritos; 3) propiciando la búsqueda y lectura de los testimonios
disponibles - por ejemplo,las referencias señaladas a lo largo de la
Introducción - ,y obteniendo nuevos aún,por la comunicación personal de todo el
Equipo con profesionales que se han desempeñado - o lo continúan haciendo - en
análogo terreno; 4) creando un espacio de supervisión semanal(coordinado durante
el año inicial por Juan J.Criscaut),cuyo alcance no se limitó a los casos
presentados,sino que pudo extenderse a considerar el campo de la Interconsulta
mismo,para intentar su definición y sus límites, 5) y uno de reflexión sobre el
mismo Equipo en tanto tal(organizado,durante el mismo período,por Fernando Ulloa
y Beatriz Taber),ya que en todo grupo pueden producirse,tarde o
temprano,equivalentes de los fenómenos imaginarios que Freud desribe
en"Psicología de las Masas",y que perturban o impiden la tarea; al menos,con el
espacio propuesto puede intentar limitárselos. 6)un momento esencial:la
participación del Equipo en los Pases y/o Revistas de Sala,junto al plantel
médico,de enfermería,etc.:comienzo titubeante,pero entusiasta,de una posible
presencia en la misma. Dichas "ceremonias" se llevan a cabo del siguiente modo:
el pase de sala consiste en la lectura,en un cuarto reservado a los médicos,de
las historias clínicas,privilegiando los casos nuevos,o añadiendo la evolución
de los ya conocidos.En cuanto a la revista de sala,se desarrolla al modo de una
procesión (del grupo de los médicos de planta,residentes,enfermeros,auxiliares)
a lo largo de las camas,y los comentarios se realizan frente a cada paciente.
Nuestra frecuentación pudo afirmar el compromiso,de modo que la demanda de
interconsulta se producía ya de modo espontáneo durante tales procedimientos,y a
posteriori,ya de modo personal,y no (solamente) a través del escrito enviado al
Servicio: este último,al ser entregado por personal administrativo,con
frecuencia llega demasiado tarde,es decir,cuando el margen de operatividad se ha
reducido notablemente. De modo que la mencionada demanda fue creciendo en
proporción geométrica,al mismo tiempo que variaba la índole de los padecimientos
por los que se requería nuestra asistencia: de casos de apariencia puramente
psiquiátrica,en los que anteriormente sólo se buscaba la santificación
pseudocientífica de una medicación sedante ya administrada hace días,pudo
solicitarse la asistencia de pacientes cuya subjetividad podía ser advertida y
mencionada primero,y delegada en el Equipo por consiguiente. Al encontrarnos con
miembros de Equipos de Interconsulta de otros hospitales,la naración de las
peripecias de éstos arrojaba una génesis y desenvolvimiento similar;
finalmente,la participación en los Pases y Revistas - que incluyen un caudal de
información médica que,si bien no es innecesaria,es a veces poco relevante para
nuestra tarea - pudo dejarse de lado,al ganar terreno la identificación de los
miembros de nuestro Equipo,por parte de los médicos de las Salas,como Otros,o
Unos-en-más a quienes se supone o atribuye un determinado Saber. 7) la
participación,asimismo,en las reuniones del Area Adultos del Servicio,que
permitió articular el quehacer de Interconsulta con aquél.Por ejemplo,el destino
de los externados podía comentarse,y agilizarse su seguimiento; se tomaba
parte,además,en el Seminario de Formación del Area.
________________________________________
Toca ahora relatar algunos ejemplos de nuestra experiencia.
II. "LA INQUILINA"
Durante uno de los Pases mencionados,un médico profiere el desafío: atender y
resolver una patética situación a la que se le pone el rótulo de"hospitalismo".
Se trata de una mujer diabética a la que una pierna le ha sido amputada,y que ha
permanecido desde entonces en su cama,sin salir del Hospital,durante una año
entero,situación insólita si se tiene en cuenta que se trata de un Hospital de
Agudos. Un miembro del Equipo es destinado a enfrentarse con el enigma.Pero
recibe de parte de la paciente un rechazo digno de una esfinge de piedra
inconmovible: jamás ha aceptado a una psicóloga,y no piensa hacerlo en el
futuro,próximo ni remoto. El plantel de la Sala,con su silencio o con su
equivalente,el tecnicismo del lenguaje médico, acompaña la categórica negativa
de la mujer con la atmósfera de un impávido y gélido glaciar. Porfía la
interconsultora,desplegando frente a la Medusa que le ha tocado en suerte todos
los artificios que su intuición clínica le dicta.Y,créase o no,lo consigue:
logra transformarla...en una Adepta.Así como antes la mujer la había
rechazado,furibunda,ahora demanda y anhela su presencia; la reclama cuando se
demora,o cuando razones de fuerza mayor la sustraen un día al Hospital. Asimismo
obtiene el reconocimiento de los profesionales de la Sala. Sin embargo,entre las
muestras de aprobación o admiración que recibe,también es capaz de percibir un
muy bien disimulado escepticismo. Además,comprueba que los familiares de la
paciente son indiferentes a su llamado cuando los cita para evaluar su
situación. Otra vez debe desarrollar esfuerzos insistentes para conseguir su
nuevo objetivo.Y nuevamente lo logra: finalmente,los familiares acuden a la
sala. A regañadientes describen su inhóspito lugar de vivienda,que carece hasta
de piso.No en vano la mujer desea,según parece,permanecer internada. La
interconsultora realiza,aún,un nuevo descubrimiento.La paciente lleva a cabo
riesgosas trasgresiones con respecto a la severa dieta que,por su trastorno
metabólico,tiene indicada. Resulta extraña la tolerancia del plantel con
respecto a aquéllas,en el momento en que la analista los interroga. Es así que
acierta en descifrar la clave,que no es otra que la psicologización; es decir
que el plantel le atribuye a la paciente la intención de autoagredirse en el
momento en que alguien le comunica su alta próxima.Por mera acción psicológica
sería capaz,según ellos,de modificar algún parámetro de su estado
metabólico,impidiendo así su egreso,y perpetuando su beneficioso inquilinato.
Aquí realiza su primera intervención,intentando operar sobre tal extrapolación
del Saber,inadvertida hasta entonces,su inversión dialéctica.Les demuestra que
las posibilidades de dicha motivación,que suponen en la mujer,son,con
mucho,limitadas. Con la paciente misma,el trabajo se realiza procurando
desmistificar su situación de internada: lejos de la ilusión de tener,mediante
la misma,un lugar de privilegio,procede a descubrir su reverso: se ha convertido
en un objeto de desecho,y el precio de la quimera ha sido, entretanto,una nueva
amputación; en efecto,ha debido perder su otro pie. La segunda intervención de
la interconsultora,efectuada nuevamente sobre el plantel,tiene un ejercicio
retroactivo con respecto a la primera.Apunta esta vez a que reaparezca la
categoría de paciente,y,con ella,el acto médico prácticamente suspendido hasta
ese momento.Durante la revista de sala,por ejemplo,casi no se mencionaban datos
acerca de su evolución,y sólo se comentaba que allí se encontraba la inquilina.
III. "EL AMBO"
A veces,la presencia y el desempeño del Equipo de Interconsulta logran una
modificación en la práctica institucional o en sus disfunciones. Es muy
frecuente que una paciente a punto de ser operada,y ya en el quirófano,sea
devuelta a su cama sin modificación,ya que una crisis de hipertensión arterial
vuelve imposible el acto quirúrgico.No es cuestión de rotular de
"psicoprofilaxis prequirúrgica"la tarea que llevamos a cabo; sin embargo,la
eficacia de la liberación del peso del significante que sucesivas entrevistas al
pie de la cama pueden tener no es desdeñable,ya que permiten a los pacientes
afrontar la prueba sin que se presenten,en muchos casos,los sobresaltos
mencionados. En una sala quirúrgica,una interconsultora había llevado dicha
labor con empeño,que resultó frustrado a último momento: habiendo asegurado a la
paciente que la iba a acompañar al quirófano,donde permanecería junto a ella
hasta la inducción anestésica,no pudo cumplir su compromiso,ya que el Jefe de la
Unidad decidió adelantar la intervención sin avisarle.Llegó,pues,tarde. Frente a
las puertas del quirófano,que encontró herméticamente cerradas,la analista no
podía hacer llegar a la paciente su mensaje; quería comunicarle,al menos,que la
aguardaba afuera.Pero al no tener "ambo de cirugía" le era imposible penetrar en
el recinto sacrificial.A posteriori,hubo de sostener con dicho Jefe encendidas y
amargas discusiones frente a tan poco feliz desconocimiento de su faena. Aún
así,el siguiente pedido similar (también correspondiente a una paciente con un
intento frustro de ser operada ) enunciaba que el momento de la intervención
quirúrgica habría de depender de la evaluación del interconsultor. Por
cierto,era un paso adelante. Al encontrarnos con el mismo Jefe,sin embargo,pudo
comprobarse - un paso atrás - que el plazo que nos daba ya había sido
fijado,anticipadamente,por él.Y no era muy extenso: no nos otorgaba más de dos
días. Decidimos proponerle cedernos la determinación del lapso de trabajo,o bien
no intervenir. Tras la nueva ( y exitosa) negociación,el interconsultor a cargo
no encuentra dificultades en su tarea con la paciente,quien lo reconoce de
inmediato (sin mediar un conocimiento previo) como"su psicólogo",acaso primer
significante de la transferencia. Por su parte,el analista repara la
insistencia,en el discurso de la mujer,de los significantes "carga y castigo"con
los que se identifica,y que se figura como su función con respecto a los que la
rodean.Su enfermedad constituye de ese modo un emplazamiento de ennoblecimiento
masoquista en su relación imaginaria con el Otro. A través de la elaboración con
el interconsultor,algún aspecto de esta posición es sacudido.La paciente se
vuelve capaz de reclamar determinados aspectos que la favorecen: por ejemplo,
cuando se le propone ser operada en ausencia de su cirujano habitual y de
confianza,se niega. Finalmente,el día en que la intervención se realiza,y en
marcado contraste con respecto al episodio anterior,los médicos de la Sala han
preparado puntualmente para el interconsultor- que ha de acompañar a la paciente
al quirófano,hasta la inducción - , un"ambo de cirugía"...
IV. "LA LIMA "
¡Enfermedad Mental! Un grito atronador,proferido desde las aterradas gargantas
de los médicos de otra Sala quirúrgica - aún cuando sus hercúleos brazos de
cirujanos seguramente jamás retroceden frente a ninguna otra amenaza - ,recorre
los pasillos del Hospital cuyas paredes tiemblan y parecen desmoronarse frente a
tamaño escándalo,ominoso, indescifrable,opaco. Muchas veces,gran parte de la
resolución de aspectos de una de las direcciones de la transferencia que
comentábamos antes,pasa por la desmistificación de peligros imaginarios.En
efecto,los mitos que la Sala construye con frecuencia dan la impresión de crecer
- y ser tan efímeros - como una bola de nieve. En el caso de la joven por la que
somos convocados esta vez,se nos dice,por toda referencia, que proviene de una
institución manicomial.Allí ha protagonizado un episodio de evasión, - no se
sabe si la intención era salir del hospicio,o de la misma existencia -
arrojándose desde lo alto de los muros de aquélla. Ahora se halla inmovilizada
por yesos,férulas y tracciones.Pero no se resguarda tras los aparatos
ortopédicos,sino bajo el parapeto de un mutismo inaccesible,quebrado solamente
por escasos monosílabos. Otro fragmento de la leyenda que se le atribuye es
haber agredido,a zapatazos,a una compañera de sala de Maternidad.Embarazada a
término,había sido trasladada desde el Hospicio a otro hospital para el
parto.¿Tal vez el nacimiento de su hijo había desencadenado un agravamiento de
su precaria salud mental? El niño,suponíamos,había pasado inmediatamente a estar
a disposición de algún juez de menores. Como tantos otros datos acerca de la
paciente,se ignoraba su destino o ubicación.Llegó a saberse tan sólo que la
joven madre provenía de una provincia muy distante,y no tenía en la gran ciudad
más techo que la intemperie. De modo que la Interconsultora del Equipo que se
hizo cargo,esta vez,del problema,tuvo que partir de un terreno oscuro y
misterioso.En efecto,tuvo que soportar arduas y extensas sesiones de completo y
prolongado silencio,antes de que la fuente de la verdad pudiera abrirse.Lo que
allí le aguardaba no era precisamente propiciatorio: antes bien se trataba de un
verdadero laberinto del horror. Una familia que reside en una región selvática e
inaccesible (no la alcanzan cartas ni telegramas) en permanente violencia
extrema (su supuesto padre es uno de los personajes más temidos) de la cual ha
debido escapar y a la que no puede regresar sin poner su vida en peligro: su
deambular,prostituyéndose para sobrevivir apenas,que culmina en su internación
forzada a cargo de agentes policiales; su comparecencia ante juzgados en los que
la insensibilidad burocrática es moneda corriente.El dolor físico resultante de
su salto por encima de los muros es poco comparado con el que ha podido
provocarle la falta de respuesta del medio profesional y social. La analista
decidirá prolongar su escucha oficiando temporariamente de retazo suplente que
cubrirá los huecos de las instituciones que,hasta el momento,sólo han puesto de
manifiesto un enmudecimiento casi mortífero.Se comunicará personalmente con los
que la han visto en el asilo del cual provenía,con los jueces que la han
interrogado,intentará - en vano - hacer llegar mensajes a los familiares
distantes e inaccesibles,trabajará junto al Servicio Social del Hospital a fin
de localizar el paradero de la criatura. Todo este despliegue,que no le ocasiona
en absoluto el tan temido burn-out,no deja de producir,como efecto,el
surgimiento subjetivo: la paciente llega a manifestar su deseo de recuperar al
hijo perdido.Sólo que se halla en un sitio poco propicio para lograrlo. De un
punto de partida aparentemente cerrado,luego de un trabajoso recorrido,la
analista puede hasta asistir al advenimiento de una de las formaciones del
inconsciente: el chiste.Le ha llevado a la paciente,a su pedido,una lima de
uñas.Ella puede ahora mover su pie,y se queja de que un dedillo"malo"
(señalándolo,personificándolo,lo reprende de tal modo)le ha rasgado su media. Ya
es capaz de deambular: al verla por los pasillos del hospital,ensayando un
ida-y-vuelta desde la sala,la interconsultora sospecha ya el desenlace
inevitable: la fuga,ya que el peligro de ser regresada,por las fuerzas del
orden,a su internación,no la logrará hacer ceder en el intento de su femenina
búsqueda.
Para concluir,¿qué tareas le aguardan a nuestro Equipo de Interconsulta,y cuál
puede ser el interés del intento de relatar su experiencia? En su trabajo"La
interconsulta: una práctica del malestar",Silvina Gamsie puntualiza con
devastadora precisión los impasses de la práctica de los analistas en el medio
hospitalario.Por supuesto,es posible,asimismo,localizar gran parte de los que
menciona en los casos que hemos presentado en esta exposición.Pero¿no son,al
mismo tiempo,razones para perseverar,para intentar sostener la extensión del
psicoanálisis en la Interconsulta y,tal vez,proporcionar una de sus
posibilidades de sobrevivir - en su propuesta de una ética diferente de la de la
Ciencia oficial - a una tecnologización cada vez más abrumadora?
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